SELF-SCREEN ulti med Fobt - RAZIONALE
Razionale all'impiego di un dispositivo diagnostico dotato di alta sensibilità e specificità per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOB TEST- ultimed) da usarsi in autoanalisi presso la propria abitazione.
1. Premesse
La partecipazione della popolazione della Regione Emilia-Romagna allo screening destinato alla prevenzione del tumore del colon-retto (TCR) è stata buona, intorno al 47%, ma la percentuale ottimale avrebbe dovuto essere intorno al 60%; forse la metodologia d’ingaggio (lettera dell’AUSL e campagna informativa) non è stata efficace soprattutto per quanto riguarda l’intervento del medico di famiglia e del Farmacista. La Farmacia ha partecipato in modo passivo allo screening e non è menzionata fra i promotori dello screening. Chi non ha aderito allo screening dice in un quarto dei casi che non è stato ben informato.
L’intervento della rete delle Farmacie ora autentici presidi sanitari territoriali del servizio sanitario si è limitato alla raccolta del materiale utilizzato per lo screening precedentemente inviato ai cittadini per posta dalla AUSL con lettera di accompagnamento esplicativa. Il nuovo ruolo delle Farmacie come presidi preventivi fra ritenere che il loro attivo coinvolgimento potrebbe aumentare il numero dei partecipanti ai programmi di screening preventivo per esempio dei TCR.
Lo screening del TCR si basa sulla valutazione ogni due del sangue occulto nelle feci di cittadini dei due sessi di età compresa fra i 50 e i 69 anni; i soggetti positivi a questo test sono sottoposti a retto-colonscopia per diagnosticare la causa del sanguinamento.
Il programma di prevenzione del TCR iniziato nel 2005 in Emilia-Romagna (che prevede la valutazione ogni due anni del sangue occulto) è rivolto a soggetti dei due sessi, di età compresa fra i 50 ed i 69 anni; le raccomandazioni del Consiglio dell’Unione Europea (2003/878/CE) prevedono il coinvolgimento di soggetti fino ai 75 anni; non si deve dimenticare che il tumore del colon-retto (TCR) è la più frequente neoplasia dopo i 75 anni (Br Med Bull 2002; 64:1-25) anche se il 90% dei TCR compare dopo i 55 anni. L’esecuzione del FOBT è un intervento nell’ambito della prevenzione secondaria (vedi figura). La positività del FOBT nello screening dell’Emilia Romagna va dal 4,4% nei soggetti di età 50-54aumenta con l’età: dal 5% degli uomini di età 50-54 anni al 9,0 % di quelli con più di 70 anni.
Alcune valutazioni fanno ritenere che eseguendo il FOBT ogni 2 anni si può evitare un decesso per TCR ogni 740-1170 soggetti che lo eseguono; la mortalità per tale patologia dovrebbe diminuire del 27%. L’entità del riscontro TCR (adenomi compresi) negli screening effettuati in Italia aumenta con l’età (Epidemiol Prev 2009; 33 Suppl 2: 57-74).
L’81% dei positivi al FOBT accetta l’approfondimento diagnostico con colonscopia; l’adesione è accettabile se supera l’85% (desiderabile > 90%); di questi solo il 57% ha lesioni neoplastiche di vario tipo; molti pazienti FOBT positivi sono fasi positivi
2. Il test per la valutazione della presenza del sangue
occulto (FOBT, fecal occult blood test) nelle
Oggi sono a disposizione kit di rilevazione del FOBT dotati di elevata sensibilità e cioè in grado di identificare il maggior numero di casi di malattia nella popolazione che si sottopone all’accertamento. La sensibilità è stata analizzata anche clinicamente con risultati significativi che dovrebbero essere ben considerati nella scelta del tipo di kit diagnostico sia nell’uso quotidiano e personale che in occasione di screening di massa come appunto quello della Regione Emilia-Romagna; essi utilizzano anticorpi diversi verso i componenti del sangue. Hanno tutti la stessa performance i kit del commercio? Non è così come risulta da uno studio comparativo su 5 kit immunochimici sullo stesso campione di feci opportunamente raccolto da soggetti che si sottoponevano a colonscopia; i risultati sono schematicamente riportati nella tabella. I kit indicati con 4. e 3. sono gli unici che mostrano specificità adeguata alla ricerca del sangue occulto nelle feci in una popolazione a rischio a scopo preventivo (Ann Intern Med 2009; 150: 162-9).
Il proposto test immunochimico qualitativo FOB TEST rileva in modo specifico l’emoglobina umana presente nelle feci quando la sua concentrazione supera i 50 ng/ml, senza interferenze con altro materiale e pertanto la sua esecuzione non prevede modifiche dell’alimentazione. Esso ha dimostrando una buona sensibilità (27%) e ottima specificità (93%) anche clinica nel segnalare la presenza di lesioni adenomatose avanzate del colon-retto: pertanto il FOB TEST è anche accurato.
Si evince che è bassa la possibilità che un malato abbia un test positivo (sensibilità), mentre è elevata la specificità e cioè la probabilità che un soggetto sano sia negativo al FOBT . Le conseguenze sul piano decisionale sono che il paziente FOBT negativo può avere lesioni neoplastiche iniziali (adenomi) del colon-retto (sono i falsi negativi); al contrario è bassa la percentuale di falsi positivi per cui si riduce la richiesta di indagini successive come la colonscopia. Come è noto le lesioni adenomatose iniziali e di piccole dimensioni non sempre sanguinano.
Tabella di confronto fra i 5 kit FOBT utilizzati sugli stessi campioni di feci . (Ann Intern Med 2009; 150:162-9)
| Kit utilizzati | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| POSITIVITA’ FOBT (1) | 310 (23,5) | 286 (21,7) | 76 (5,8) | 138 (10,5) | 455 (34,5) |
| SENSIBILITA’ ALL’ADENOMA (2) | 145 (35,8) | 120 (29,6) | 46 (11,4) | 73 (18,0) | 183 (45,2) |
| SPECIFICITA’ ALL’ASSENZA DI ADENOMA (3) | 749 (81,9) | 748 (81,8) | 884 (96,7) | 849 (92,9) | 642 (70,2) |
| VALORE PREDITTIVO PER | □ 46,8 | 42,0 | 60,5 | 52,9 | 40,2 |
| LESIONI ADENOMATOSE | ∆ 74,2 | 72,4 | 71,7 | 71,9 | 74,3 |
Su 1319 soggetti sottoposti a colonscopia sono risultati positivi ai 5 test FOBT sperimentati : in (1) si indica il numero totale di positivi e la percentuale fra parentesi
Su 405 casi di adenoma diagnosticato con colonscopia si riporta in (2) il numero di casi positivi anche al FOBT (5 diversi Kit); la sensibilità è la probabilità che un malato abbia un test positivo;
Su 914 casi negativi alla colonscopia, si riportano in (3) i casi negativi anche al FOBT: la specificità indica la probabilità che un sano presenti un FOBT negativo.
Valore predittivo dei vari FOBT : □ valore predittivo positivo e ∆ valore predittivo negativo
1. Bionexia FOBplus, 2.Prevent ID CC, 3.ImmunoCare-C, 4. FOB Advanced, ulti med, 5. QuickVue iFOB
In un altro studio prospettico (Ann Intern Med 2007; 145: 244-255) su 1000 soggetti ambulatoriali (età media 62,2 anni) a rischio di TCR o sintomatici la colonscopia identificò una neoplasia in 91 soggetti; l’esecuzione preliminare della ricerca del sangue occulto fecale consentì di stabilire per il FOBT una sensibilità e specificità del 94,1% e del 87,5% rispettivamente per il cancro e del 67% e 91,4% per ogni forma di neoplasia. In questo studio si è stabilito che la concentrazione fecale di emoglobina superiore a 75 ng/ml risulta clinicamente significativa per neoplasia.
Positività diverse sono riportate da altre studi: su 21805 pazienti sottoposti a colonscopia il 5,6% ha FOBT positivo con una sensibilità al cancro del 65,8% e del 27,1% per i polipi > 1 cm; la neoplasia (polipo > 1 cm o cancro) fu presente nel 36% dei soggetti FOBT positivo e solo nel 18,8% dei FOBT negativi (Gastroenterology 2005; 129: 422-442). La specificità del FOB TEST evita accertamenti endoscopici o di altro tipo.
3. Problemi specifici.
L’esecuzione del FOB-test è personale cioè autodiagnostico, utilizzabile a domicilio, proprio perché di semplice esecuzione; ciò è raccomandabile ai soggetti di età > 50 anni anche al di fuori di programmi di prevenzione sulla popolazione. In questo caso il Medico di famiglia e il Farmacista possono agire sinergicamente; il Farmacista potrà illustrare al cliente nei dettagli la procedura rinforzando così i consigli del curante. L’esecuzione del test è raccomandabile ogni anno dai 50 anni in poi, includendo soprattutto per i soggetti che non hanno partecipato allo screening regionale o che ne sono stati esclusi perché ultrasettantenni. Il successo dello screening è ottenuto solo se la positività del FOBT è seguita dalla esecuzione della retto colonscopia e conseguente trattamento specifico; pertanto oltre alla esecuzione del FOBT la comunicazione dovrà riguardare anche la fase successiva cioè l’endoscopia nei casi positivi alla ricerca del sangue occulto (Ann Intern Med 2005; 142: 86-94). Lo screening autogestito è in calo in Canada ; qui i soggetti con maggior contatto con il Medico di famiglia si sottopongono con maggior frequenza al FOBT (CMAJ 2007; 177: 593); in generale la buona salute allontana dallo screening; stesso effetto hanno le precarie condizioni sociali e il basso livello di educazione.
La sensibilità del FOBT test è maggiore se utilizza metodologie immunologiche; così la bassa positività (13%) del FOBT in alcune indagini sulla popolazione (NEJM 2004; 351:2704) migliora sicuramente con kit più sensibili e specifici come il FOB TEST; chi esegue il test annualmente migliora la sensibilità di questo test che fino ad oggi è l’unico con dimostrata capacità di ridurre la mortalità per TCR; difficile proporre la colonscopia come test di screening anche dal punto di vista del rapporto costo/beneficio (Am J Publ Heath 2009; 99: 592). Il documento canadese Health Technology Assessment (http://www.cadth.ca/media/pdf/M0010_FIT_for_colorectal_cancer_L3_e.pdt ) definisce il FOBT immunochimico più sensibile degli altri del commercio con vantaggi anche dal punto di vista della compliance per le ridotte procedure che richiede con il materiale fecale. Per queste ragioni il FOB TEST può considerarsi strumento fondamentale per un corretto svolgimento di un iter preventivo per il TCR; la sua specificità evita accertamenti costosi e segnala una patologia degenerativa non in fase iniziale; non si deve dimenticare che l’evoluzione delle lesioni precancerose e cancerose è di lunga durata; i sintomi clinici a volte presenti come i dolori non acuti ai quadranti inferiori dell’addome hanno scarsa sensibilità e specificità. Un aspetto particolare, ma rilevante per il progressivo invecchiamento della popolazione italiana, è che l’esecuzione annuale o biennale del FOBT riduce la mortalità per TCR negli ultra80enni (Harrison, Trattato di Medicina interna, capitolo Geriatric Medicina). E’ stato autorevolmente sollecitata la valutazione dei sintomi e della ricerca del sangue occulto su una popolazione reale che è quella seguita dai medici di famiglia ( BMJ 2010; 340, Marzo 31)
4. Progetto
Non si deve dimenticare che il miglior test di screening è quello che il paziente è disposto a fare (NEJM 2000;343:1641-3): è questo un principio fondamentale per realizzare un’efficace prevenzione che si basa sulla partecipazione all’indagine.
Le Farmacie, coinvolte attivamente e non solo nella distribuzione dei kit (in alcune regione ciò succede), potrebbero migliorare la partecipazione della popolazione al programma preventivo regionale, sensibilizzando i propri clienti a sottoporsi al test: ciò con campagne divulgative e di informazione da estendere anche ai soggetti di età > 70 anni.
I problemi organizzativi che hanno ostacolato l’ottimale partecipazione agli screening sulla popolazione sono molteplici: fra questi le inefficaci conferme da parte del medico di famiglia, le scelte personali anche emozionali o legate a carenze culturali e a situazioni ambientali ed infine le carenze nella comunicazione (BMC Publ Health 2008; 8: 318).
E’ certo che l’informazione è componente fondamentale della decisione che prenderà il cittadino: pertanto la scelta di partecipare e anche di eseguire il test autosomministrato è fortemente condizionata dalla qualità e dalla quantità della comunicazione che deve trovare nella farmacia una leva molto forte. Si è già detto che l’esecuzione annuale del FOBT è giustificata nei soggetti di età più avanzata nei quali è più probabile il TCR.
5. Conclusioni
La prevenzione del TCR è argomento preventivo di qualità; lo screening basato sulla ricerca del sangue occulto ottiene significativi risultati: è necessario che tutti i soggetti anche quelli con più di 70 anni siano coinvolti. Pertanto l’esecuzione del test di basso costo e di favorevole rapporto costo/beneficio, deve essere inserita nella comunicazione fra farmacista e cliente; in questo modo il Farmacista persegue gli obiettivi della propria attività professionale. I consigli del Farmacista al cittadino-cliente potranno estendersi al perseguimento di buoni stili di vita e alla utilizzazione di componenti dietetici, come le fibre alimentari, il calcio e la vitamina D, per prevenire la comparsa e rallentare l’evoluzione del TCR.
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